記事スクラップ:調剤事故(100818)

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記事:朝日新聞
掲載:100818
内容:調剤事故
詳細:「抗凝血剤」処方せん指示の4倍量調剤,調剤者,管理者,
帰結:ともに書類送検
 
 
 

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今D1実習では、架空の処方箋で、監査や調剤を行っていますが、現場に出た時にはいかに正確性が求められるか、ミスが許されないことなんだと、改めて認識させられました。

引用:日経新聞

「警視庁、薬剤師2人を書類送検 調剤量誤り死なせた疑い
2010/8/18 12:35
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 血液が固まるのを防ぐ抗血栓薬を誤って4倍量処方し、服用した東京都足立区の男性(当時82)を死亡させたとして、警視庁捜査1課は18日、「東京医療第一薬局」(足立区)の男性薬局長(59)=中野区=と女性薬剤師(37)=埼玉県戸田市=の2人を業務上過失致死容疑で書類送検した。

 2人の送検容疑は2008年8月13日、分量の適切な確認を怠り、処方せんで指示された分量の4倍の抗血栓薬を調剤。服用した男性を同年9月9日に出血性ショックによる心肺機能不全で死亡させたとされる。

 同課によると、処方せんでは0.5ミリグラムと1ミリグラムの錠剤を1錠ずつ調剤し1日当たり計1.5ミリグラムとすべきところ、女性薬剤師が誤って5ミリグラムと1ミリグラムで計6ミリグラムとしていたという。男性薬局長は調剤をチェックする立場であったが、誤りを見逃していた。」

毎回こういう例を見ると、必ずいろんなミスが重なって結果事故になってます。

あんまり多くの例を見たわけじゃないですが、結局のところシステムより人間に問題があるような気がします。

自分は実習中ミスばかりするので物凄く不安です。

ええ頑張りますとも。

「間違って5ミリグラムと1ミリグラムで計6ミリグラム」,この処方せんの真の記載ってどう予想されますかね。

あと,間違えた量から,使われた薬剤は,どのメーカーのどれでしょうね。

そうですね,「ミスが許されない」って,こわいですよね。
なにごとも,インシデントで終われば良いのですが。。。。

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このページは、Hamada_Masakiが2010年8月18日 12:28に書いたブログ記事です。

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